EULAR推奨2022：自己免疫疾患における日和見感染スクリーニングと予防

 欧州リウマチ学会（EULAR）から自己免疫疾患の日和見感染予防とスクリーニングの推奨が出ました。日本の論文がたくさん引用されており、何だか嬉しいですね。

内容的には日本の生物学的製剤のガイドラインに準じた内容なので、あまり大きくプラクティスが変わることは書いてないのですが、個人的に驚いたところは、

• なぜかHIVスクリーニングを推奨している
• ハイリスク例のLTBIの定期スクリーニング（なるほど・・・！）
• RAのPCP予防についてたくさん引用している割に推奨していない（残念）

2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.

Ann Rheum Dis 2022 [Epub 03 November]

doi: 10.1136/ard-2022-223335

包括的原則

• (A) csDMARDs、tsDMARDs、bDMARDs、免疫抑制剤、ステロイドによる治療の前に、すべてのAIIRD患者と検討・協議し、慢性及び日和見感染リスクを定期的に評価すべきである。
• (B) リウマチ専門医と感染症専門医、消化器専門医、肝臓専門医、呼吸器専門医など、他の専門医との連携は重要である。
• (C) 慢性及び日和見感染のスクリーニングと予防を決める際は、個々の危険因子を考慮し、定期的に再評価すべきである。
• (D) 流行性感染症に関する国・地域レベルの要因のうち、国内ガイドライン・勧告を考慮すべきである。

推奨事項

• (1) bDMARDs、tsDMARDsの開始前は、LTBIスクリーニングを推奨する(*1)。csDMARDs、免疫抑制剤、ステロイド（用量・期間による）の開始前も、LTBIリスクが高い患者(*2)ではスクリーニングを検討する。
• (2) LTBIスクリーニングは、胸部XPとIGRA（ツ反ではなく）を含めるべきである。
• (3) LTBI治療薬の選択と導入時期は、国内and/or国際ガイドラインに従うべきである。AIIRDの治療薬との相互作用に特別な注意を払う必要がある(*3)。
• (4) csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs、免疫抑制剤、ステロイド（用量・期間による）の開始前は、全ての患者にHBVスクリーニングを行うべきである(*4)。
• (5) csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs、免疫抑制剤、ステロイド（用量・期間による）の開始前は、HCVスクリーニングを考慮する(*5)。ALT高値や既知の危険因子がある場合（例：薬物の静脈内使用）は、HCVスクリーニングを推奨する。
• (6) bDMARDs開始前にHIVのスクリーニングを推奨する(*6)。csDMARDs、tsDMARDs、免疫抑制剤、ステロイド（用量と期間による）治療前にも考慮する。
• (7) csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs、免疫抑制剤、ステロイド（用量と期間による）開始前に、VZV免疫がない患者には曝露後予防について説明すべきである。
• (8) 高用量ステロイド（特に免疫抑制剤併用）使用者では(*7)、リスク・ベネフィットに応じてPCP予防(*8)を考慮する。

気になったところの補足

• *1: Bio治療中のIGRA陽性化が報告されているので、高リスク者では定期的な再スクリーニングを推奨している
• *2: おそらく重度飲酒、喫煙者、流行国居住歴、医療従事者等を想定している
• *3: 相互作用で重要なものは、RFPによるステロイド・JAK-Iの代謝促進（CYP3A4）、INHとMTX・LEF併用による肝障害
• *4: HBV再活性化予防は、抗リウマチ治療中止後少なくとも 6-12 ヶ月継続を推奨（リツキシマブはさらに延長）
• *5: HCV再活性化は稀だが、TNF阻害薬では一応報告があるので推奨された模様
• *6: HIVスクリーニングはちゃんとした引用がなく根拠不明ですが、もし未治療のHIVがあった場合に、潜在する日和見感染を増悪させることを懸念しているのかもしれません（完全に想像）
• *7: PSL15-30mg、2～4週間以上を有益と考察している
• *8: ST 0.5T/day相当レジメンの有用性についても触れられてます