Pantoea agglomerans菌血症

 血培2/2セットからPantoea agglomeransという耳慣れない菌の発育があり、フォーカスもよくわからなかったため基本的な情報を調べてみました。例によって、もともと自動分析装置では同定が難しかったが、質量分析で同定できるようになった菌、ということのようですね。

サマリー

• 植物などの環境菌で、通性嫌気性グラム陰性桿菌
• 感染臓器としては、汚染された点滴やカテーテルによる血流感染、創部から感染した膿瘍・骨関節感染が多い
• ペニシリン、セファゾリンの感受性は5割程度、BLBLI、第三世代以降のセファロスポリン、カルバペネム、AG、ST、キノロンにはほぼ100％感性

Pantoea agglomerans, a Plant Pathogen Causing Human Disease

J Clin Microbiol. 2007 Jun; 45(6): 1989–1992.

Published online 2007 Apr 18. doi: 10.1128/JCM.00632-07

• テキサス小児病院で、2000年1月から2006年12月に培養で記録されたすべてのP. agglomerans感染症をレビュー
• 53の無菌部位、26の喀痰、3つの尿、3つの表面スワブ、および2つの中咽頭源からの88の患者培養で同定された
• 無菌培養からP. agglomeransが検出された症例のエントリーはCRBSI 21例，膿瘍14例，関節または骨培養10例，UTI4例，非CV関連菌血症2例，腹膜炎1例，胸部外傷1例

• 患者の43％（23/53）が菌血症を発症し，その91％が中心静脈ラインと関連していた
• 膿瘍のドレナージ中にP. agglomeransが分離された小児は、すべて多菌性だった
• 骨髄炎を発症した7例は，棒，植物のとげ，ガラスの破片による貫通外傷の4～6週間後に局所症状を呈した．
• 無菌室から分離された53株はすべてアミカシン，ゲンタマイシン，メロペネム，STに感性で，広域セファロスポリンおよび合成ペニシリンには92.5％，広域セファロスポリンには62.3％，アンピシリンには47.2％が感性だった
• P. agglomerans菌血症は一過性で治療中に再発することはなく，10〜14日間の無菌期間の抗生物質投与で治癒した

Bacteremia caused by Pantoea agglomerans at a medical center in Taiwan, 2000–2010

J Microbiol Immunol Infect. 2013 Jun;46(3):187-94.

doi: 10.1016/j.jmii.2012.05.005.

• Pantoea agglomeransは、以前はErwinia herbicolaまたはEnterobacter agglomeransとして知られていた、植物によく付着する通性嫌気性グラム陰性桿菌

• 台湾大学病院で過去10年間のP. agglomerans菌血症の患者を調査（N=18名）
• 感染臓器は、一次性血流感染12例（66.6％）、腹腔内感染3例（16.7％），軟部組織感染2例（11.1％），肺炎1例（5.6％）
• 10株（56％）アンピシリン感性，11株（61％）がセファゾリン（MIC ≦2 μg/ml）に感性，6株（33％）がホスホマイシン（MIC ≦64 μg/ml）に感性だった

おまけ

経験した症例は腎盂腎炎として治療されていたのですが、診察しに行くと術後間もない胃瘻の創部疼痛・排膿が続いていたエピソードがわかり、そこからのエントリーであろうと推定されました。いつもながら微生物の知識が診断を助けてくれることを再確認する事例でした。

ダウン症と関節症

RAの既往があるダウン症の方の不明熱について相談を受けました。コミュニケーションが全く取れない方でしたが、診察すると両肘、両手、両膝に関節炎があるようでした。頚椎のレントゲンを見るとADIは9mmとかなり拡大しています。

RAはほぼ治療されていないような方だったので、関節炎再燃とそれに伴う発熱なのかなと思って、ダウン症との関連を調べてみたところ、恥ずかしながらダウン関節症という概念があることを初めて知りました。

ためになった文献のうち数編をサマライズして共有します。

全体サマリー

• ダウン症に伴う筋骨格合併症として、扁平足、炎症性関節炎、側弯症、股関節亜脱臼、頚椎不安定症などがある
• 21番染色体にコードされるVI型コラーゲンの過剰により、靭帯弛緩、筋緊張低下、関節過可動が起きることによると考えられている
• ダウン症に合併する関節炎は主に大関節に分布し、ANA陰性、RF陰性が特徴で、一部の症例は骨びらんも伴う

Musculoskeletal anomalies in children with Down syndrome: an observational study

Arch Dis Child. 2019 May; 104(5): 482–487.

• デザイン：前向き観察研究
• 対象：0～21歳のダウン症
• 方法：筋骨格、関節の評価を行った

• 扁平足(91%)、炎症性関節炎(7%)、側弯症(4.8%)、股関節脱臼・亜脱臼(1.5%)、頚椎不安定性(1%)、脊椎すべり症（0.5%）、C2脊椎欠損（0.3%）を認めた

• 骨格筋を構成するVI型コラーゲンのα1鎖とα2鎖は、21番染色体にコードされており、ダウン症ではその量が多いために靭帯弛緩と筋緊張低下が起きると考えられている
• これにより頚椎不安定性、股関節不安定性、側弯症、関節障害のリスク上昇につながると考えられる
• 1984年、Yanceyら35名はJIAに類似した関節症を有するダウン症の7名を初めて報告し、「ダウン関節症」（A-DS）と分類した
• A-DSの発症率はJIAの3倍で、手首や手の小関節に好発し、多関節型の病変が最も多く見られる

扁平足、ダウン症における踵骨の外転不能

「Prayer sign（祈りの印）」を示すA-DSの子供。炎症性関節炎に起因する手首の伸展制限、両側のMCP関節とDIP関節の腫脹が特徴的。

Craniovertebral junction abnormalities in Down syndrome.

Neurosurgery. 2010 Mar;66(3 Suppl):32-8.

• 頚椎不安定症はDS患者の8～63%に、環軸椎不安定症はDS患者の10～30%に発生する
• これらの症例の大部分は無症状で、有症状の疾患は1～2%と推定されています。

Arthropathy of Down's syndrome.

Arthritis Rheum. 1984 Aug;27(8):929-34.

• ダウン症は様々な骨格異常や関節過可動性の発生率が高くなり、また多くの免疫学的異常を有し、自己免疫現象の発生率も高いことが知られている

• 7名のDown症候群に伴う関節炎のケースシリーズ
• 発症時4例に多関節炎，3例に小関節炎がみられた
• 1人だけが重大な心疾患を有していた
• 5名のHLAタイピングは特異的な相関を示さなかった
• 平均経過観察期間は3年7カ月であった
• 全例が非ステロイド性抗炎症薬に反応したが，臨床的寛解は1例のみだった
• 2 例が死亡し、死因は1 例が頸椎不安定性，もう 1 例は心不全であった
• ダウン症に伴う関節症はJIAの診断の追加的除外項目であるべきで、この関連をさらに調査することで、関節炎の発症における遺伝的要因と免疫学的要因の関係を明らかにする手がかりが得られると思われる。

Arthritis in Down's syndrome.

Ann Rheum Dis. 1988 Mar;47(3):254-5.

• ダウン症の関節症の症例報告＋ケースレビュー
• ダウン症の関節炎は主に大関節に分布し、ANA陰性、RF陰性が特徴

Helicobacter fennelliae菌血症

血液内科の繰り返す蜂窩織炎で、Helicobacter fennelliaeが血培から生えたという事例がありました。

馴染みのない方のために、Helicobacter菌血症の重要な点を述べておくと、

• 免疫抑制者（特に血液悪性腫瘍の化学療法後の方）の繰り返す蜂窩織炎が特徴
• 血液培養陽性まで5～7日かかるため、疑った場合は延長培養する
• 初期治療はセフトリアキソンかセフェピム、同定・感受性結果で狭域化する

Helicobacter fennelliaeは、Helicobacter cinaediと比較すると蜂窩織炎が少ないということみたいですが、そこまで気にするほどの差ではないのかなと思います。いずれのHelicobaterもマクロライド耐性、キノロン耐性が進んでいるところが注意点とみました。

マニアックでごく稀にしか役に立たない知識が多い気もしますが、3論文を紹介します。

まず静岡がんセンターからのまとまったレビュー論文。

Helicobacter fennelliae Bacteremia: Three Case Reports and Literature Review.

Medicine (Baltimore). 2016 May;95(18):e3556.

doi: 10.1097/MD.0000000000003556.

• H. fennelliae菌血症の包括的な文献レビューにより、1993年から2014年に記録された24症例を発見した
• 多くは、固形癌（4例）、血液悪性腫瘍（3例）、糖尿病（1例）、肝臓疾患（3例）、腎臓疾患（3例）、自己免疫疾患（3例）、臓器移植（1例）などの免疫抑制背景を持つ患者であった
• 臨床症状は，腹痛，下痢，悪心，嘔吐などの消化器症状（7例），蜂巣炎（1例），発疹（1例），髄膜炎（1例），細菌性心膜炎（1例），発熱（10例）であった
• 消化器症状が多かったが，H. fennelliae菌血症ではH. cinaedi菌血症ほど蜂巣炎は多くなかった

H cinaediと形態が類似しているH fennelliaeの診断には硝酸塩還元反応とアルカリホスファターゼ加水分解反応が有用

僕の経験した症例は蜂窩織炎だったので、Helicobacter cinaediの誤同定なのかなと一瞬思ったのですが、結論は違うようでした。というのも、Helicobacterの種はMALDIでは区別できないのだと（勝手に）思っていたのですが、できるということが書いてあった論文が以下です。

Rapid identification and subtyping of Helicobacter cinaedi strains by intact-cell mass spectrometry profiling with the use of matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry.

J Clin Microbiol. 2014 Jan;52(1):95-102.

doi: 10.1128/JCM.01798-13.

Helicobacter cinaediを含む12株すべてが他のHelicobacter属とは独立したクラスタを形成しており、MALDI-TOF MSによるICMSプロファイリングがH. cinaediの同定に適用できることが示された。

Helicobacter cinaedi and Helicobacter fennelliae transmission in a hospital from 2008 to 2012.

J Clin Microbiol. 2013 Jul;51(7):2439-42.

doi: 10.1128/JCM.01035-13.

市立札幌病院からの報告です。この論文の本質はHelicobacterの院内感染の可能性が示唆されている点なのですが、論文中のHelicobacter cinaediとHelicobacter fenneliae、それぞれのMICプロファイリングが役に立ちそうだったので紹介します。

いずれのHelicobaterもマクロライド耐性、キノロン耐性が進んでいることに注意が必要ですね。らせん菌の初期治療は、やはりセフトリアキソンかセフェピムです。ペニシリンはそれなりに感受性があることがで期待できるので、感受性判明後にアモキシシリンないしアンピシリンへ狭域化することを考えればよい、ということになります。

感染性心内膜炎の頭部感染性動脈瘤

Streptococcus oralisの感染性心内膜炎で、術前スクリーニングの頭部CTで軽度のくも膜下出血を指摘された症例がありました。

最初はたまたま見つかったものだと思っていたのですが、「感染性心内膜炎の頭部感染性動脈瘤」は意外とメジャーなもののようで、調べてみると知らないことが多く、非常に勉強になりました。

2つの論文を紹介します。先に重要な点をまとめると、以下です。

• 自然弁の左側IEに発生する頻度の低い合併症
• 頭部感染性動脈瘤は殆どが、中大脳動脈遠位分岐点に発生する
• 低毒性病原体（緑色連鎖球菌）が原因になることが多い
• 10㎜以下のものは抗菌薬治療のみで消失することが多い
• 破裂の有無で予後が左右される

Medicine (Baltimore).2014 Jan; 93(1): 42-52.

Published online 2014 Jan 2.

doi: 10.1097/MD.0000000000000014

※SPMA：症候性末梢性感染性動脈瘤 Symptomatic peripheral mycotic aneurysms

デザイン

• 後ろ向き観察研究
• 1996年から2011年までに収集された922例の確定的IEエピソード中，18例（1.9％）がSPMAを有していた

方法

• SPMAはすべて左心系IEで発症したため、SPMAを発症しなかった左心系IE719例とSPMAを発症した18例を比較

結果

• SPMAを発症した患者では，静脈内薬物乱用，自然弁IE，頭蓋内出血，敗血症性塞栓，多重塞栓，IE診断の30日以上の遅延の頻度が高かった．
• 原因微生物は，グラム陽性球菌（n＝10），グラム陰性桿菌（n＝2），グラム陽性桿菌（n＝3），Bartonella henselae（n＝1），Candida albicans（n＝1），培養陰性（n＝1）であった
• IE診断の遅れの中央値は，高病原性微生物の場合15日（IQR 13～33日），低～中病原性微生物の場合45日（IQR 30～240日）であった
• SPMAは頭蓋内が12例，頭蓋外が6例であった
• 10例（頭蓋内8例，頭蓋外2例）では，SPMAがIEの初発症状であり，残りの症例は非経口的抗生物質治療中または終了後に症状が出現した
• 抗菌薬単独治療7例（頭蓋内6例，頭蓋外1例）のうち，4例（頭蓋内3例，頭蓋外1例）が死亡した
• 外科的切除7例（頭蓋内3例，頭蓋外4例），血管内修復4例（頭蓋内3例，頭蓋外1例）に施行し，全員生存した

議論

• SPMAは左側IEにのみ発症し，特に自然弁に発症するまれな合併症であることが判明した
• 頭蓋内出血，塞栓症，多発性塞栓症，IEの診断遅延はSPMAを発症した患者でより多くみられた
• 微生物学的プロファイルは多様であったが，低毒性微生物が優勢であり，高毒性微生物によるものに比べてIE診断の遅れが大きかった
• 補足：低毒性微生物に多いのは、診断が遅れやすく、菌血症の期間が長い影響ではないかと思われる）
• SPMAはIEの初発症状であることが多かった
• SPMAの最も一般的な部位は頭蓋内であった
• 外科的治療と血管内治療は安全で効果的であった
• 血管内治療は選択された症例では治療の第一選択となり得る
• 抗生物質のみで治療した症例では，死亡率が高かった．

Lancet Infect Dis. 2006 Nov;6(11):742-8.

doi: 10.1016/S1473-3099(06)70631-4.

症例報告

• 南米コロンビア出身の41歳男性
• くも膜下出血で発症したStreptococcus mitisの感染性心内膜炎
• 入院22日目に突然動脈瘤が再破裂し、脳死状態となった
• 剖検では、右MCAに沿った複雑な動脈瘤が確認され、動脈瘤内の小血管が好中球により破壊されていることが判明した

レビューと考察

• 感染性頭蓋内動脈瘤（IIA）は、依然としてほとんど左側細菌性心内膜炎に起因する。
• IIAは髄膜炎、海綿状血栓静脈炎、脳外科手術後の感染症などの頭蓋内細菌感染から生じることはあまりない
• IIAの頻度は低い（心内膜炎患者の2～4％）
• IIAは臨床的に症状が現れないことがあり、抗菌薬治療で完全に消失する
• 緑色連鎖球菌と黄色ブドウ球菌がIIAの57-91%を占めている
• CNS、腸球菌、β溶連菌、HACEK、グラム陰性桿菌、真菌は頭蓋内動脈瘤の原因としてあまり報告されていない
• 中枢神経系のIIAの部位は、中大脳動脈の遠位分岐点に著しく偏っている。血管造影で証明されたIIAのレビューでは、55/71 (77%) の動脈瘤が遠位中大脳動脈に発生していた

• IIAの治療は指針となるRCTがないため、議論のあるテーマである。抗菌薬による保存療法のみ、あるいは抗菌薬と外科手術の併用療法について、成功と失敗、いずれの報告も豊富に存在する
• 破裂のない患者の大半は脳外科手術を必要としない
• いくつかのケースシリーズでは、直径10mmまでのIIAが薬物療法のみで消失したことが報告されているしたがって、未破裂動脈瘤には抗菌薬治療を行い、連続的に血管造影を行って改善または消失を確認する必要がある
• 動脈瘤が非常に大きい場合、治癒しない場合、抗菌薬治療にもかかわらず拡大する場合は、手術または血管内治療が必要である。
• あるケースシリーズでは、未破裂動脈瘤の5例のうち、4例は抗菌薬で完全に消失し、1例はサイズが縮小したが最終的には外科的切除が必要であり、破裂した例はなかった。9人の破裂した動脈瘤のうち、抗菌薬で完全に治ったのは1人だけで、1人は手術前に死亡し、残りの7人は持続性動脈瘤のために外科的切除を必要とした。
• 破裂した動脈瘤は予後が悪い。

リウマチ性疾患のCOVID-19マネージメント EULAR 2021 update

リウマチ性疾患のCOVID-19に対するEULAR推奨がUpdateされています。

概ね当たり前のことが記載されているので流し読み程度で良さそうですが、

• COVID-19に罹患してもステロイド・免疫抑制剤は「原則」同量で維持
• リツキシマブは次サイクルの延期を検討

の2点がポイントでしょうか。これも何となくみんなやっていることだと思うので、当然といえば当然かも知れません。

EULAR recommendations for the management and vaccination of people with rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of SARS-CoV-2: the November 2021 update
Ann Rheum Dis. 2022 Feb 23
doi: 10.1136/annrheumdis-2021-222006.

包括的原則

1. 一般にRMD患者でSARS-CoV-2感染リスクや予後が悪いということはない
2. RMD患者のCOVID-19の診断と治療は、COVID-19の専門家に責任がある
3. リウマチ専門医は免疫調節療法・免疫抑制療法の維持や中止の判断に関与すべきである
4. リウマチ専門医は地元病院、地域、国のCOVID-19管理ガイドライン委員会に参加すべきである
5. COVID-19の治療において、免疫調整剤、免疫抑制剤の適応外使用は控えるべきである

推奨事項

1. ワクチン接種の前も後も、公衆衛生当局が規定するすべての感染予防・管理措置の遵守を強く勧めるべきである
2. SARS-CoV-2ワクチン接種を受けるよう勧めるべきである。
3. ワクチン接種者には治療変更せずに継続するよう助言すべきである。ワクチン未接種者には、特定の治療法が重症COVID-19のリスク上昇と関連していることを考慮し、治療を継続するよう助言する
4. 長期的にステロイド治療を受けているRMD患者がCOVID-19の疑いまたは確定診断を受けた場合、ステロイド治療は継続する
5. リツキシマブ治療を受けているRMD患者がSARS-CoV-2に感染した場合、次のサイクルのリツキシマブの延期を検討すべきである
6. COVID-19の症状悪化では、COVID-19専門家の更なる医療助言を求めるべきである
7. RMD患者のワクチン接種に関するEULAR勧告に従って、特に肺炎球菌とインフルエンザに重点を置いて、一般的なワクチン接種状況を更新するよう助言する
8. 免疫調節療法や免疫抑制療法を行っていないRMD患者は、SARS-CoV-2ワクチンの接種を可能であれば治療開始前に行うべきである
9. リツキシマブまたは他のB細胞枯渇療法を行っているRMD患者のSARS-CoV-2ワクチン接種は、免疫原性を最適化する方法でスケジュールする

配慮すべき点

1. 特定の免疫抑制剤・免疫調節剤を使用している人は、COVID-19ワクチン接種に対して十分な防御反応を示さない可能性が懸念される。SARS-CoV-2ワクチンの3回目接種の効果の有無を特定するためのデータは現在得られていない。一部の当局は特定のグループに3回目接種を推奨しており、EULARもこのアプローチを支持する
2. 重症COVID-19に対するワクチンによる防御は、時間経過で徐々に減少することが懸念される。一次接種から4～6か月後にどの程度の防御が期待できるかを知るための十分な時間が経過していない。一部の当局はブースター投与を推奨しており、EULARもこのアプローチを支持する