リウマチ膠原病の図書室: 感染性心内膜炎の頭部感染性動脈瘤

Streptococcus oralisの感染性心内膜炎で、術前スクリーニングの頭部CTで軽度のくも膜下出血を指摘された症例がありました。

最初はたまたま見つかったものだと思っていたのですが、「感染性心内膜炎の頭部感染性動脈瘤」は意外とメジャーなもののようで、調べてみると知らないことが多く、非常に勉強になりました。

2つの論文を紹介します。先に重要な点をまとめると、以下です。

Medicine (Baltimore).2014 Jan; 93(1): 42-52.

Published online 2014 Jan 2.

doi: 10.1097/MD.0000000000000014

※SPMA：症候性末梢性感染性動脈瘤 Symptomatic peripheral mycotic aneurysms

SPMAを発症した患者では，静脈内薬物乱用，自然弁IE，頭蓋内出血，敗血症性塞栓，多重塞栓，IE診断の30日以上の遅延の頻度が高かった．
原因微生物は，グラム陽性球菌（n＝10），グラム陰性桿菌（n＝2），グラム陽性桿菌（n＝3），Bartonella henselae（n＝1），Candida albicans（n＝1），培養陰性（n＝1）であった
IE診断の遅れの中央値は，高病原性微生物の場合15日（IQR 13～33日），低～中病原性微生物の場合45日（IQR 30～240日）であった
SPMAは頭蓋内が12例，頭蓋外が6例であった
10例（頭蓋内8例，頭蓋外2例）では，SPMAがIEの初発症状であり，残りの症例は非経口的抗生物質治療中または終了後に症状が出現した
抗菌薬単独治療7例（頭蓋内6例，頭蓋外1例）のうち，4例（頭蓋内3例，頭蓋外1例）が死亡した
外科的切除7例（頭蓋内3例，頭蓋外4例），血管内修復4例（頭蓋内3例，頭蓋外1例）に施行し，全員生存した

Lancet Infect Dis. 2006 Nov;6(11):742-8.

doi: 10.1016/S1473-3099(06)70631-4.

感染性頭蓋内動脈瘤（IIA）は、依然としてほとんど左側細菌性心内膜炎に起因する。
IIAは髄膜炎、海綿状血栓静脈炎、脳外科手術後の感染症などの頭蓋内細菌感染から生じることはあまりない
IIAの頻度は低い（心内膜炎患者の2～4％）
IIAは臨床的に症状が現れないことがあり、抗菌薬治療で完全に消失する
緑色連鎖球菌と黄色ブドウ球菌がIIAの57-91%を占めている
CNS、腸球菌、β溶連菌、HACEK、グラム陰性桿菌、真菌は頭蓋内動脈瘤の原因としてあまり報告されていない
中枢神経系のIIAの部位は、中大脳動脈の遠位分岐点に著しく偏っている。血管造影で証明されたIIAのレビューでは、55/71 (77%) の動脈瘤が遠位中大脳動脈に発生していた

IIAの治療は指針となるRCTがないため、議論のあるテーマである。抗菌薬による保存療法のみ、あるいは抗菌薬と外科手術の併用療法について、成功と失敗、いずれの報告も豊富に存在する
破裂のない患者の大半は脳外科手術を必要としない
いくつかのケースシリーズでは、直径10mmまでのIIAが薬物療法のみで消失したことが報告されているしたがって、未破裂動脈瘤には抗菌薬治療を行い、連続的に血管造影を行って改善または消失を確認する必要がある
動脈瘤が非常に大きい場合、治癒しない場合、抗菌薬治療にもかかわらず拡大する場合は、手術または血管内治療が必要である。
あるケースシリーズでは、未破裂動脈瘤の5例のうち、4例は抗菌薬で完全に消失し、1例はサイズが縮小したが最終的には外科的切除が必要であり、破裂した例はなかった。9人の破裂した動脈瘤のうち、抗菌薬で完全に治ったのは1人だけで、1人は手術前に死亡し、残りの7人は持続性動脈瘤のために外科的切除を必要とした。
破裂した動脈瘤は予後が悪い。

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